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Scheda dichiarazione sostitutiva di certificazione
(autocertificazione)
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 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 
( art.2 L. n.15 del 4/10/68 come modificato dall’art.3 L. n. 127 del 15/05/97 ) 
 

Il sottoscritto ……………………………………..nato a …………………….il…………………... 
Residente a ………………………………………in via………………………………n. ………… 
Provincia………………………………..in qualità di ……………………………………………… 
 

· Consapevole delle sanzioni penali cui posso andare incontro in caso di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’art. 26 della L. n.15 del 04/01/68 

· Consapevole che in caso di dichiarazioni non veritiere il sottoscritto decade dai benefici conseguenti al provvedimento emanato sulla base della seguente dichiarazione, così come previsto dall’art.11 comma 3 del D.P.R. n.403 del 20/10/98 
 

DICHIARO quanto segue 

___________________________________________________ 
___________________________________________________ 
___________________________________________________ 
___________________________________________________ 
___________________________________________________ 
 

Data, _____________ 
                                                                                 Firma                                                                                        __________________
 


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